Prontuário

O prontuário eletrônico guarda os registros clínicos de cada paciente: anamneses, evoluções e adendos.

Quem pode fazer o quê

Papel	No prontuário
Médico	Lê o conteúdo completo e registra anamneses, evoluções e adendos
Administrador	Lê o conteúdo completo; registra somente se estiver vinculado a um profissional
Recepção	Vê apenas quando e por quem cada registro foi feito — o conteúdo é restrito ao corpo clínico
Financeiro	Sem acesso

Só profissionais assinam o prontuário. Para registrar, o seu usuário precisa estar vinculado a um profissional ativo (veja Profissionais).

Registros assinados não mudam

Ao salvar uma anamnese ou evolução, o registro é assinado com o nome e o registro profissional de quem escreveu (por exemplo, CRM 123456/PE), com data e hora. A partir daí:

• o registro não pode ser editado nem excluído;
• correções e complementos são feitos por adendo, que fica ligado ao registro original.

WARNING

Revise o texto antes de clicar em Assinar. Depois de assinado, só é possível complementar com um adendo.

Atendimentos de hoje

Ao clicar em Prontuário no menu, você vê os Atendimentos de hoje:

• Médicos veem as próprias consultas do dia, com o botão Atender, Continuar atendimento (se já começou) ou Registrar evolução (se já foi concluída).
• Administrador e Recepção veem as consultas do dia da clínica inteira, com o link Ver prontuário.

Para pacientes que não estão na lista de hoje, abra a ficha em Pacientes e use a aba Prontuário.

Fazer um atendimento

A tela Atendimento reúne a consulta, o formulário de registro e o histórico do paciente. Ela abre pelo botão Atender (no Prontuário ou no Dashboard) ou pelo link Abrir atendimento nos detalhes da consulta na Agenda.

1. Clique em Iniciar atendimento. A consulta passa para Em atendimento.
2. Em Registrar, escolha Anamnese ou Evolução.
3. Preencha as seções desejadas. Não é preciso preencher todas, mas ao menos uma.
4. Clique em Assinar anamnese (ou Assinar evolução).
5. Depois da anamnese, o formulário passa automaticamente para a evolução.
6. Ao final, clique em Concluir atendimento. A consulta passa para Concluída.

À direita, o Histórico mostra os registros anteriores do paciente; os registros desta consulta aparecem destacados com a etiqueta Este atendimento. O botão Ficha do paciente abre a ficha completa.

Observações:

• Só é possível registrar na consulta depois de iniciar o atendimento. Após concluir, ainda dá para registrar a evolução.
• Cada profissional registra apenas nas próprias consultas.
• Em consultas canceladas ou marcadas como falta, não há registro.
• Em consultas do tipo Retorno ou Procedimento, o formulário já abre na evolução.

Anamnese e evolução

• Anamnese — segue o modelo da clínica. O modelo padrão tem as seções Queixa principal, História da doença atual, Antecedentes pessoais, Antecedentes familiares, Medicamentos em uso, Alergias, Hábitos de vida, Exame físico, Hipóteses diagnósticas e Conduta. O administrador pode mudar o modelo em Configurações.
• Evolução — segue o modelo SOAP: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano.

Seções deixadas em branco não aparecem no registro.

Registros fora de uma consulta

Na ficha do paciente, aba Prontuário, médicos podem clicar em Nova anamnese ou Nova evolução para fazer um registro avulso, sem consulta vinculada. Preencha e clique em Assinar.

Ler o prontuário

A aba Prontuário da ficha do paciente mostra a linha do tempo dos registros, do mais recente para o mais antigo. Cada registro mostra o tipo, a data e hora da assinatura, a consulta a que pertence (se houver), o conteúdo e a linha Assinado por.

Use os filtros Todos, Anamneses e Evoluções para refinar a lista.

Para a Recepção, o conteúdo aparece como Conteúdo restrito; ela vê apenas tipo, data, consulta e autor.

Adicionar um adendo

1. No registro que deseja corrigir ou complementar, clique em Adicionar adendo.
2. Escreva a correção ou o complemento. O registro original continua como está.
3. Clique em Assinar adendo.

O adendo aparece logo abaixo do registro original, com a própria data e assinatura. Não é possível fazer adendo de um adendo — faça sempre no registro original.

Privacidade

Toda vez que alguém abre o conteúdo do prontuário de um paciente, o acesso fica registrado na Auditoria como Leitura de prontuário, com quem acessou e quando. O conteúdo clínico em si nunca é copiado para a auditoria.